こちらの申込フォームからのご予約は、すべて仮予約となります。
※当院の担当者より日時確定のためのお電話を差しあげた後、本予約となります。
※ピアスは申込フォームからのご予約はできません。お電話にてお申し込みください。
お急ぎの方はお電話でご予約ください：03-5778-3666（10:00〜19:00／年中無休）

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※未成年の方は親権者の同意書が必要となります。当院指定の同意書をこちらよりダウンロードして、必要事項をご記入・ご捺印いただき、ご来院の際にご持参ください。カウンセリングのみをご希望の場合は、同意書は不要です。   >>同意書をひらく

郵便番号（半角英数）　例）150-0002

都道府県
クリックしてお選びください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

ご住所　例）東京都渋谷区渋谷3-16-2　ニュー三水ビル６階

診療履歴
初回2回目以降

同時施術
カウンセリング+施術カウンセリングのみ

ご希望の診療内容
クリックしてお選びください＜ひげ脱毛＞　医療レーザー脱毛＜育毛/毛髪再生治療＞　プロペシア処方＜育毛/毛髪再生治療＞　グロースファクター＜育毛/毛髪再生治療＞　カーボメッド（頭部用）＜ニキビ・ニキビ跡＞　保険適用治療＜ニキビ・ニキビ跡＞　エンディメッドPRO＜ニキビ・ニキビ跡＞　オーロラ（フォトRF）＜ニキビ・ニキビ跡＞　フラクショナルレーザー＜ニキビ・ニキビ跡＞　サリチル酸マクロゴールピーリング＜ニキビ・ニキビ跡＞　e-max＜毛穴＞　エンディメッドPRO＜毛穴＞　フラクショナルレーザー＜毛穴＞　e-max＜若返り治療（シミ・シワ・たるみ）＞　エンディメッドPRO＜若返り治療（シミ・シワ・たるみ）＞　オーロラ（フォトRF）＜若返り治療（シミ・シワ・たるみ）＞　フラクショナルレーザー＜若返り治療（シミ・シワ・たるみ）＞　サリチル酸マクロゴールピーリング＜若返り治療（シミ・シワ・たるみ）＞　ボトックス注入＜若返り治療（シミ・シワ・たるみ）＞　ヒアルロン酸注入＜若返り治療（シミ・シワ・たるみ）＞　e-max＜傷跡・ホクロ・イボ＞　フラクショナルレーザー＜傷跡・ホクロ・イボ＞　Qスイッチレーザー＜傷跡・ホクロ・イボ＞　切除手術　【保険適用】＜二重まぶた＞　二重まぶた（埋没法）＜眼瞼下垂＞　眼瞼下垂　【保険適用】＜眼瞼下垂＞　眼瞼下垂（自由診療）＜鼻＞　隆鼻術 など＜ワキガ・多汗症治療＞　保険3割　【保険適用】＜ワキガ・多汗症治療＞　保険無し＜ワキガ・多汗症治療＞　保険無し（剪除吸引法）＜ワキガ・多汗症治療＞　ボツリヌスA型毒素＜メタボリック改善・痩身＞　脂肪吸引＜メタボリック改善・痩身＞　カーボメッド＜メタボリック改善・痩身＞　エンダモロジー＜メタボリック改善・痩身＞　エンダモロジー＋カーボメッド＜メタボリック改善・痩身＞　メソセラピー＜メタボリック改善・痩身＞　ウルトラキャビテーション＜その他＞　その他治療のご相談

ご希望の診察内容でその他を選んだ方は、下欄に内容をご記入ください

ご希望の診察日時
※ピアスは申込フォームからのご予約はできません。お電話にてお申し込みください。
 

第1ご希望日（半角英数）　例）10/10

希望時間
クリックしてお選びください10：00～11：0011：00～12：0012：00～13：0014：00～15：0015：00～16：0016：00～17：0017：00～18：00

第2ご希望日（半角英数）　例）10/21

希望時間
クリックしてお選びください10：00～11：0011：00～12：0012：00～13：0014：00～15：0015：00～16：0016：00～17：0017：00～18：00

第3ご希望日（半角英数）　例）10/30

希望時間
クリックしてお選びください10：00～11：0011：00～12：0012：00～13：0014：00～15：0015：00～16：0016：00～17：0017：00～18：00

ご連絡可能なお電話番号（半角英数）　例）03-5778-3666

ご予約を確定するために、必ずお電話にてご確認のご連絡をさせていただいております。

ご連絡可能な時間帯
クリックしてお選びください11：00～12：0012：00～13：0014：00～15：0015：00～16：0016：00～17：0017：00～18：0018：00～19：00
※ご提示した「日時」にご同意いただいた時点で、ご予約が確定します。
※確定した予約のキャンセルをされる場合には、お手数ですが、必ずお電話にてお願いいたします。

※お申し込み後、当院の担当者よりご連絡を差し上げます。そのお電話にて日時を確定し、本予約となりますのでご了承ください。
なお、当院からのご予約確認の際には「アイリスの○○です」と、個人名でご連絡いたします。また、お客様が電話を受けられず、当院から留守番電話へのメッセージや不在着信等が入っている場合には、必ず折り返しのご連絡をお願い致します。ご連絡がない場合は、キャンセル扱いとさせていただく場合があります。予めご了承下さい。
その他、ご希望があればご自由にお書きください

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