• アイリス美容外科HOME
  • 診療方針
  • 診療の流れ
  • 院長紹介
  • 料金について
  • よくある質問
  • アクセス
  • お問い合わせ
目・鼻(顔):アイリス美容外科
    こちらの予約フォームからのご予約は、すべて仮予約となります。
※ お申込後、当院の担当者よりご連絡を差し上げます。そのお電話にて日時を確定し、本予約となりますのでご了承ください。
なお、当院からのご予約確認の際には「アイリスの○○です」と、個人名でご連絡いたします。
また、お客様が電話を受けられず、当院から留守番電話へのメッセージや不在着信等が入っている
場合には、必ず折り返しのご連絡をお願い致します。 ご連絡がない場合は、キャンセル扱いとさせていただく場合があります。
予めご了承下さい。


■ドメイン指定メール受信拒否をされている方へ

携帯でのメール受信をご希望の方で、迷惑メール防止のため、
ドメイン指定メール受信拒否をされている方は、
メールが届かない可能性があります。
メールをお送りいただく前に、
下記をご覧の上、iris-beauty.comからの
メールをお受け取りいただけますようご準備をお願いします。

各種設定方法はこちらから
DoCoMo
au
Softbank
下記の入力フォームへご記入いただき、ご予約ください。
  • ■予約フォームからのご予約は平日予約のみ受け付けております。
    土日祝の予約はお電話のみで受け付けています
  • メールでの予約変更、キャンセルは受け付けておりません。変更・キャンセルの場合は必ずお電話にてお願いいたします。
  • ■お急ぎの方は、下記までお電話ください。
  •  電話 : 03-5778-3666 受付時間 : 10:00〜19:00
  • ■送信後3分以内に仮予約完了メールを自動配信いたします。メールが届かない場合は、メールアドレスが間違っている可能性があります。 恐れ入りますが、再度ご入力願います。
  • ■いたずらでのお申し込み、他の患者さまの迷惑になるような行為は厳禁です。悪質なものに対しては法的手段をとらせていただく場合もあります。

  • ※当サイトはSSL暗号化通信に対応しています。送信内容を第三者に読み取られることはありません。

    【全て必須項目です】お手数ですが、すべての項目にお答えください。
     入力漏れがあると、送信できませんのでご注意ください。
氏 名(フリガナ):
例)キレイ ハナコ(全角)
氏 名(漢字):

※必ずご本名をご入力ください。
例)綺麗 花子(全角)
メールアドレス:
*半角英数字でご入力ください。
他人名義のメールアドレスの使用はご遠慮ください。

例)abc@iris.co.jp (半角)
性 別:
女 性 男 性  
年 齢:
未成年者の方は親の同意書が必要となります。
当院指定の同意書をこちらからダウンロードして、必要事項をご記入・捺印いただき、ご来院の際にご持参ください。
(カウンセリングのみをご希望の場合は、同意書は不要です)
郵便番号:

*半角数字でご入力ください。
例)150-0002(半角)
都道府県:
 
住 所:

例)渋谷区渋谷2-22-2
渋谷フランセ奥野ビル6F

診療履歴:
初 診 2回目以降
同時施術について:
カウンセリング+施術 カウンセリングのみ
ご希望の診察内容:

その他を選択された方は、こちらにご相談内容をご記入ください。
ご希望の診察日時:
あなたのご希望日を、以下よりお選びください。
※予約フォームからのご予約は平日予約のみ受け付けております。
 土日祝の予約はお電話のみで受け付けています
円滑に予約をお取りいただくために、必ず第3希望日まで日時の重複がないようご入力くださいますよう、お願い申し上げます。

2012年5月
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
は予約不可です。
2012年6月
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
は予約不可です。

※5/6日は午前中のみとさせて頂きます。
第1ご希望日 時頃

第2ご希望日 時頃
第3ご希望日 時頃
ご連絡可能な電話番号 :
※携帯可    
ご予約を確定するために、必ずお電話にてご確認のご連絡をさせていただいております。

※半角英数  例)03-5778-3666
ご連絡可能な時間帯 時頃
※ご提示した「日時」にご同意いただいた時点で、ご予約が確定します。
※確定した予約のキャンセルをされる場合には、お手数ですが、必ずお電話にてお願いいたします。
補 足 :
その他、ご希望があればご自由にお書きください。


以下は任意項目です。 事前にお聞きしておくことでカウンセリングを、より充実したものにすることができます。入力を希望されない方は、「ご入力内容を確認する」ボタンを押して最終確認画面へお進みください。
当院をどのように知りましたか?:
下記より、該当するものにチェックを入れてください。
※複数選択可能です。
インターネット検索 美容外科紹介サイト
検索画面表示広告   facebook広告
雑誌(ぱど) 携帯・スマートフォンからのサイト検索
友人・知人からの紹介
その他 
美容外科手術に対する 
あなたのご不安をお聞かせください:
下記より、該当するものにチェックを入れてください。
※複数選択可能です。
手術や術後の痛み   希望通りになるのかという不安
将来的な体に対する影響   手術の費用
クリニックまでの距離
その他 
※漢字、ひらがな、カタカナはすべて全角で入力ください。
半角カタカナを使用すると文字化けの原因になりますのでご注意ください。
どのような提案を望みますか?:
下記より、該当するものにチェックを入れてください。
※複数選択可能です。
他人に整形がわからないようにしたい
費用を安くすませたい   痛みをなくして欲しい
体への負担が少ない方法で治療したい
より綺麗になるために最高の治療が受けたい
その他 

ご入力された情報は弊社プライバシーポリシーにのっとり下記『個人情報の取扱いについて』
に明記された目的以外に利用することはありません。

下記の文章を必ずお読みいただき、内容に同意いただける場合、下記にある
『個人情報の取り扱いに同意する』をチェックしてください。





※なお、同意いただけない場合は、お客様のご要望を承ることができませんので、
ご了承ください。


上記内容を確認して、問題がなければ「ご入力内容を確認する」ボタンを押してください。
「ご入力内容を確認する」を押すと、内容確認画面へ進みます。

このページのトップへ